Vasectomie sans aiguille et sans scalpel
Technique du Dr Stein

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OTTAWA/GATINEAU

Centre Médical d’Ottawa

Vasectomie: couvert par OHIP et RAMQ
Circoncision: 400$ (taxe incluse)
Consultation pour une vasovasostomie: couvert par OHIP et RAMQ
Vasovasostomie: 5000$ (taxe incluse)

HAWKESBURY

Centre médical Ruby

Vasectomie: couvert par OHIP et RAMQ
Circoncision: 410$ (taxe incluse)
Consultation pour une vasovasostomie: couvert par OHIP et RAMQ
Vasovasostomie: 5000$ (taxe incluse)

MONTRÉAL

REMD Solutions Inc.

Vasectomie: 510 $ (taxe incluse)
Consultation pour une vasovasostomie: 205$ (taxe incluse)
Vasovasostomie: 4800$ (taxe incluse)

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Si le médecin qui vous a référé n'est pas votre médecin de famille, veuillez inscrire le nom de votre médecin de famille habituel

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Si vous avez une partenaire, est-ce que celle-ci est au courant de vos démarches pour la prise de rendez-vous pour une vasectomie ?

Ma partenaire est enceinte.

Quelle méthode contraceptive utilisez-vous en ce moment?

Famille

Antécédents familiaux

Votre enfant a-t-il des antécédents familiaux de troubles hémostatiques (p. ex. hémophilie)?

Dossier médical

Avez-vous déjà reçu un diagnostic de maladie?

Prenez-vous des médicaments sous ordonnance?

Prenez-vous des médicament sans ordonnance (aspirine)?

Êtes-vous allergique à certains médicaments?

Avez-vous des problèmes de saignements excessifs?

Vous êtes-vous déjà évanoui? Avez-vous des nausées ou perdez-vous connaissance lors de procédures médicales telles qu’une prise de sang?

Avez-vous déjà subi une chirurgie au scrotum ou aux testicules, notamment vasectomie, pour des testicules non descendus, une torsion des testicules, une hydrocèle, une varicocèle, une chirurgie réparatrice d’une hernie durant l’enfance, une tumeur, un kyste ou une masse dans le scrotum ou l’ablation (enlèvement) d'un testicule?

Avez-vous déjà été atteint d’herpès génital ou de verrues génitales (condylomes)?

Avez-vous déjà eu une maladie qui peut se transmettre par le sang, notamment l’hépatite ou le sida?

Avez-vous déjà eu des douleurs au scrotum en raison d’une épididymite ou d’une autre cause?

Dossier médical

Avez-vous déjà reçu un diagnostic de maladie?

Prenez-vous des médicaments sous ordonnance?

Prenez-vous des médicament sans ordonnance (aspirine)?

Êtes-vous allergique à certains médicaments?

Avez-vous des problèmes de saignements excessifs?

Vous êtes-vous déjà évanoui? Avez-vous des nausées ou perdez-vous connaissance lors de procédures médicales telles qu’une prise de sang?

Avez-vous déjà été atteint d’herpès génital ou de verrues génitales (condylomes)?

Avez-vous déjà eu une maladie qui peut se transmettre par le sang, notamment l’hépatite ou le sida?

Avez-vous déjà eu des douleurs au scrotum en raison d’une épididymite ou d’une autre cause?

Antécédents médicaux

Votre enfant a-t-il déjà reçu un diagnostic quelconque de problème de santé (des troubles hémostatiques, des anomalies congénitales des organes génitaux externes comme l’hypospadias, ou la méthémoglobinémie)?

Votre enfant prend-il des médicaments sur ordonnance (sulfonamides)?

Votre enfant prend-il des médicaments en vente libre (aspirine)?

Votre enfant est-il allergique à certains médicaments (lidocaïne, prilocaïne)?

Votre enfant a-t-il déjà subi une intervention chirurgicale dans la région génitale?

Votre enfant a-t-il déjà été atteint d’une maladie transmissible par le sang, par exemple le sida?

État de préparation à la vasectomie

* J'ai lu et je comprends les quatres étapes de la planification familiale du présent site.

* Je sais que je devrai restreindre mes activités physiques pendant la semaine qui suit la vasectomie.

* Je confirme que je suis le patient dont le nom apparaît dans les renseignements personnels ci-dessus, que j’ai rempli ce formulaire d’inscription moi-même et que je ne suis pas l’épouse ou la conjointe du patient.

* Je, soussigné engage le Docteur Jean-Philippe Bercier à effectuer une vasectomie bilatérale, intervention servant à obstruer les canaux déférents dans le but d’atteindre la stérilité. Je comprends qu’il n’y a pas de garantie absolue que cette procédure ou toute autre sera réussie. Par contre, il est compris que mon sperme sera vérifié après l’opération. Je comprends aussi la nécessité d’exercer une forme de contraception jusqu’à ce que la présence de spermatozoïdes soit éliminée. Même si je reconnais que le taux de réussite d’une réversibilité est quand même bonne, elle n’est pas à 100%. Donc, la vasectomie doit être considérée comme une méthode de contraception permanente et irréversible. Je reconnais aussi qu’il y a une chance minime que je devrai me rendre au bureau du Docteur Bercier ou me rendre à l’hôpital pour évaluation et traitement advenant une complication plutôt rare. En donnant mon consentement à une vasectomie et en acceptant les risques ci-devant décrits, je libère le Docteur Bercier de toute responsabilité quant au temps perdu lié à mon travail, à un salaire non gagné, et à toute dépense médicale encourue pour traiter une complication.

Consentement

* Je confirme que je suis le parent/tuteur légal de l’enfant dont le nom apparaît dans les renseignements personnels ci-dessus et que je remplis ce document avec l’accord de tout autre parent ou tuteur légal de cet enfant.

* À titre de parent/tuteur légal de l’enfant dont le nom apparaît dans les renseignements personnels ci-dessus, je confirme avoir lu et compris les quatre étapes de la circoncision néonatale sur ce site.

* À titre de parent/tuteur légal de l’enfant dont le nom apparaît dans les renseignements personnels ci-dessus, je comprends que je vais devoir abaisser la peau inflammée qui pourrait recouvrir le gland à nouveau et ce 48 heures après la circoncision, même si cela est sensible pour mon enfant. Sinon, je comprends que des complications pourraient s'ensuivre et que l'aspect esthétique sera sous-optimal.

* À titre de parent/tuteur légal de l’enfant dont le nom apparaît dans les renseignements personnels ci-dessus, je demande au Dr Jean-Philippe Bercier de pratiquer une circoncision sur mon enfant. Je comprends également qu’il existe un risque très minime que je doive me rendre au bureau du Dr Bercier ou à l’hôpital pour une évaluation ou un traitement s’il devait y avoir une complication assez rare. En consentant à la circoncision de mon enfant et en acceptant les risques décrits ci-dessus, je dégage le Dr Bercier de toute responsabilité eu égard au temps perdu au travail, au salaire non gagné ou à toute autre dépense médicale associée au traitement d’une complication.

* Je sais que je devrai fournir un numéro de carte de crédit valide afin d'obtenir une date pour ma vasectomie. Je comprends également qu'un délais de 7 jours est nécessaire pour annuler, ou reporté, ma date rendez-vous; sans quoi un frais de 150$ sera débité sur ma carte (250$ si à l'intérieur de 24 heures).

* À titre de parent/tuteur légal de l’enfant dont le nom apparaît dans les renseignements personnels ci-dessus, je sais que je devrai fournir un numéro de carte de crédit valide afin d’obtenir un rendez-vous pour la circoncision. Je comprends également qu’un délai de 7 jours est requis pour annuler ou reporter mon rendez-vous, sans quoi des frais de 400 $ seront portés à ma carte de crédit.

*Je sais que je devrai fournir un numéro de carte de crédit valide afin d'obtenir une date pour ma vasectomie. Je comprends également qu'un délais de 10 jours ouvrables est nécessaire pour annuler, ou reporté, ma date rendez-vous; sans quoi un frais de 250$ sera débité sur ma carte.

* À titre de parent/tuteur légal de l’enfant dont le nom apparaît dans les renseignements personnels ci-dessus, je sais que je devrai fournir un numéro de carte de crédit afin d’obtenir un rendez-vous pour la circoncision. Je comprends également qu’un délai de 10 jours ouvrables est requis pour annuler ou reporter mon rendez-vous, sans quoi des frais de 400 $ seront portés à ma carte de crédit.

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