Vasectomie sans aiguille et sans scalpel
Technique du Dr Stein

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OTTAWA/GATINEAU

Centre Médical d’Ottawa

Pour la clinique d’Orléans les coût sont couverts par OHIP et RAMQ.

MONTRÉAL

REMD Solutions Inc.

Pour la clinique privée de Montréal des coûts de 495$ (taxes incluses) s’appliquent, qui comprennent les frais de consultation, la procédure et l’équipement.
La plupart des assurances privées le couvrent. Plusieurs méthodes de paiements sont possibles (comptant, débit, crédit).

HAWKESBURY

Centre médical Ruby

Pour la clinique d’Hawkesbury les coût sont couverts par OHIP etRAMQ.

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Gatineau / Ottawa

Hawkesbury

Montréal

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Renseignements sur le médecin

Si le médecin qui vous a référé n'est pas votre médecin de famille, veuillez inscrire le nom de votre médecin de famille habituel

Famille

Situation de famille

Si vous avez une partenaire, est-ce que celle-ci est au courant de vos démarches pour la prise de rendez-vous pour une vasectomie ?

Ma partenaire est enceinte.

Quelle méthode contraceptive utilisez-vous en ce moment?

Dossier médical

Avez-vous déjà reçu un diagnostic de maladie?

Prenez-vous des médicaments sous ordonnance?

Prenez-vous des médicament sans ordonnance (aspirine)?

Êtes-vous allergique à certains médicaments?

Avez-vous des problèmes de saignements excessifs?

Vous êtes-vous déjà évanoui? Avez-vous des nausées ou perdez-vous connaissance lors de procédures médicales telles qu’une prise de sang?

Avez-vous déjà subi une chirurgie au scrotum ou aux testicules, notamment vasectomie, pour des testicules non descendus, une torsion des testicules, une hydrocèle, une varicocèle, une chirurgie réparatrice d’une hernie durant l’enfance, une tumeur, un kyste ou une masse dans le scrotum ou l’ablation (enlèvement) d'un testicule?

Avez-vous déjà été atteint d’herpès génital ou de verrues génitales (condylomes)?

Avez-vous déjà eu une maladie qui peut se transmettre par le sang, notamment l’hépatite ou le sida?

Avez-vous déjà eu des douleurs au scrotum en raison d’une épididymite ou d’une autre cause?

Référence

Comment nous avez-vous trouvés?

État de préparation à la vasectomie

* J'ai lu et je comprends les quatres étapes de la planification familiale du présent site.

* Je sais que je devrai restreindre mes activités physiques pendant la semaine qui suit la vasectomie.

* Je sais que je devrai fournir un numéro de carte de crédit valide à l'équipe du Dr. Bercier afin d'obtenir une date pour ma vasectomie. Je comprends également qu'un délais de 7 jours ouvrables est nécessaire pour annuler, ou reporté, ma date rendez-vous; sans quoi un frais de 100$ sera débité sur ma carte. Dans le cas contraire, l'information de cette carte de crédit sera détruite.

* Je confirme que je suis le patient dont le nom apparaît dans les renseignements personnels ci-dessus, que j’ai rempli ce formulaire d’inscription moi-même et que je ne suis pas l’épouse ou la conjointe du patient.

* Je, soussigné engage le Docteur Jean-Philippe Bercier à effectuer une vasectomie bilatérale, intervention servant à obstruer les canaux déférents dans le but d’atteindre la stérilité. Je comprends qu’il n’y a pas de garantie absolue que cette procédure ou toute autre sera réussie. Par contre, il est compris que mon sperme sera vérifié après l’opération. Je comprends aussi la nécessité d’exercer une forme de contraception jusqu’à ce que la présence de spermatozoïdes soit éliminée. Même si je reconnais que le taux de réussite d’une réversibilité est quand même bonne, elle n’est pas à 100%. Donc, la vasectomie doit être considérée comme une méthode de contraception permanente et irréversible. Je reconnais aussi qu’il y a une chance minime que je devrai me rendre au bureau du Docteur Bercier ou me rendre à l’hôpital pour évaluation et traitement advenant une complication plutôt rare. En donnant mon consentement à une vasectomie et en acceptant les risques ci-devant décrits, je libère le Docteur Bercier de toute responsabilité quant au temps perdu lié à mon travail, à un salaire non gagné, et à toute dépense médicale encourue pour traiter une complication.

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