1 – Introduction

Peu importe la cause, les risques d’obstruction sont plus ou moins proportionnels au nombre d’années écoulées depuis la vasectomie. Par exemple, après un intervalle de un à trois ans, l’épididyme est rarement bloqué. Cependant, après 20 ans, les risques d’obstruction secondaire peuvent augmenter à 40 %. Le raccord du canal à l’endroit où il a été sectionné au moment de la vasectomie (vasovasostomie ou VV) ne corrigera pas l’obstruction secondaire en amont dans l’épididyme. Une intervention plus complexe nommée vaso-épididymostomie (VE) est alors nécessaire, lors de laquelle le canal déférent est connecté à l’épididyme.

La vasovasostomie (VV) et la vaso-épididymostomie (VE) sont deux interventions distinctes. Puisque la VV reconnecte le canal là où il a été sectionné au moment de la vasectomie, on la considère comme étant une vraie « inversion de vasectomie ». La VV peut souvent être effectuée en sortant les canaux déférents du scrotum au moyen d’une petite incision, tout comme lors de la vasectomie. Le site de la vasectomie sera soit un vide ou un nodule (masse); d’une manière ou d’une autre, les deux extrémités du site de la vasectomie seront restaurées et suturées. Les côtés gauche et droit peuvent habituellement être raccordés à leur tour par la même incision verticale (de 1 à 2 cm) au centre du scrotum, sous anesthésie locale dans un cabinet médical. Grâce au grossissement au moyen d’un microscope chirurgical, de 10 à 20 points de suture sont effectués de chaque côté et ce sur trois couches. L’intervention dure deux à trois heures.

L’objectif de la VE est différent.

Premièrement, puisque l’épididyme est attaché aux testicules, les testicules doivent être exposés pour pratiquer une VE. En d’autres mots, les testicules doivent être sortis du scrotum pendant que la connexion entre l’épididyme et le canal déférent est rétablie. Cette intervention requiert une incision plus large que celle de la VV.

Deuxièmement, la portion du canal située entre le site de vasectomie et l’épididyme n’est pas utilisée, donc l’écart qui doit être comblé est plus long. La section supérieure du canal doit être « mobilisée » pour fournir la longueur requise. Pour effectuer cette intervention, les chirurgiens doivent habituellement faire deux incisions à gauche et à droite, qui peuvent être élargies vers chaque aine pour permettre de disséquer et de relâcher les portions supérieures du canal.

Finalement, les canaux épididymaires sont plus petits que les canaux déférents. Un microscope doit être utilisé puisque la connexion entre le canal déférent et l’épididyme lors de la VE est souvent plus faible que la connexion entre les deux extrémités du canal déférent dans la VV. En effet, le taux de réussite de la VE n’est pas aussi élevé que celui de la VV. Une VE est plus exigeante sur le plan technique qu’une VV et les chirurgiens qui excellent dans les VV ne pratiquent pas nécessairement de VE aussi souvent pour les faire avec aisance.

Chez qui la VE est-elle nécessaire? Des données probantes indiquent que les risques d’obstruction secondaire dans l’épididyme sont plus élevés lorsque le nombre d’années écoulées entre la vasectomie et l’inversion est plus grand. Or, certains hommes présentent une obstruction secondaire après seulement deux ans, et certains n’en ont pas après 30 ans. Ne serait-il pas génial de pouvoir déterminer avec certitude les hommes qui requièrent une VE avant l’intervention? Malheureusement, ce n’est pas possible. Les examens physiques, les ultrasons, la tomodensitométrie ou les IRM ne sont d’aucune aide.

Les examens physiques peuvent toutefois fournir quelques indices.

Un épididyme dilaté, ferme et sensible est plus susceptible de s’obstruer qu’un épididyme petit, mou et non-sensible.

Un nodule (masse) au site de la vasectomie peut être un « granulome spermatique », un endroit où les spermatozoïdes qui fuient de l’extrémité inférieure du canal réséqué sont recyclés. Si l’inflammation nécessaire pour recycler les spermatozoïdes se produit au site de la vasectomie, l’inflammation se fait en aval, épargnant ainsi l’épididyme et réduisant la pression interne. Cela étant dit, une masse au site de la vasectomie a un effet positif. Toutes les masses ne sont toutefois pas des granulomes. Certaines de ces masses sont simplement des points de suture ou des agrafes utilisées durant la vasectomie.

Certains chirurgiens croient que les sites de vasectomie éloignés des testicules sont un bon signe, puisqu’une plus grande partie du canal déférent du côté des testicules absorbe la contre-pression.

Les conclusions de l’intervention sont également utiles. Lorsque le site de la vasectomie est examiné et que l’extrémité inférieure est restaurée, le liquide drainé de l’extrémité inférieure est un indice clé. Si le liquide contient des spermatozoïdes, les risques d’obstruction en amont sont faibles et les chances de réapparition des spermatozoïdes dans l’éjaculat après la VV sont élevées. À l’inverse, si le liquide ne contient pas de spermatozoïdes, particulièrement s’il est épais ou crémeux et s’il contient une forte concentration de globules blancs (globules de pus), les probabilités d’obstruction en amont sont élevées et celles d’une réapparition des spermatozoïdes après la VV sont faibles. L’absence de liquide est un signe plutôt mauvais, et un liquide aqueux, même s’il ne contient pas de spermatozoïdes, est un assez bon signe.

Pour résoudre le dilemme, trois approches d’inversion de vasectomie sont possibles.

Les chirurgiens peuvent effectuer une VV bilatérale au moyen d’une seule incision dans un cabinet ou dans un établissement, peu importe les résultats du liquide à l’extrémité inférieure, puisque (a) la plupart des patients ont de bons résultats de liquide à l’extrémité inférieure et n’ont pas besoin de VE; (b) certains patients observent un retour des spermatozoïdes dans l’éjaculat pour une grossesse même lorsque les résultats à l’extrémité inférieure sont défavorables; et (c) les VV sont techniquement moins exigeantes et plus susceptibles de maintenir les canaux ouverts que les VE.

Les chirurgiens peuvent effectuer toutes les inversions sous anesthésie générale au moyen de deux incisions dans une salle d’opération dotée d’un laboratoire prêt à recevoir le sperme à entreposer. En exposant les testicules, les chirurgiens peuvent travailler plus facilement et faire directement une VE sur un des côtés ou les deux côtés s’ils croient que ce serait préférable pour accroître la fertilité.

Malgré ces deux premières approches, des problèmes surviennent.

Dans le cas de la première approche, l’intervention échoue lorsqu’il y a une obstruction épididymaire des deux côtés (en moyenne, cela survient dans environ 17 % des cas) et l’intervention à plein tarif n’a pour ainsi dire rien rapporté. Si les patients choisissent de subir une VE par la suite, la VV aura causé une cicatrice et une perte de longueur à l’extrémité supérieure durant le processus de résection et de suture, rendant la VE subséquente plus difficile à pratiquer. Les chances de succès sont alors moins élevées.

En ce qui concerne la deuxième approche, tous les patients paient les coûts de la salle d’opération et de l’anesthésie même si la plupart d’entre eux auraient pu obtenir le même résultat dans un cabinet. Même lorsque les critères les plus ouverts sont utilisés pour choisir une VE plutôt qu’une VV, selon une récente étude, 75 % des hommes dans une salle d’opération ont subi une VV des deux côtés, alors que 8 % ont subi une VV d’un seul côté. Puisque les similitudes entre les techniques de VV utilisées en cabinet et en salle d’opération sont notables, les patients de cette étude auraient pu profiter d’un retour des spermatozoïdes dans l’éjaculat à moindre coût — un facteur important dans le cas d’une intervention qui n’est pas couverte par la plupart des compagnies d’assurance.

Un autre problème se pose avec la deuxième approche : après les incisions bilatérales plus larges, le rétablissement du patient peut être plus long qu’en cas de petite incision unique. Le rétablissement de ces patients avant le retour au travail peut être plus long. Mais comme les plaies scrotales guérissent rapidement, le rétablissement ne devrait pas être un obstacle majeur.

La dernière approche aborde les problèmes des deux premières approches. La solution? Subir l’intervention dans un cabinet.

Cette étape explore le canal déférent du côté des testicules du site de la vasectomie au moyen d’une petite incision médiane. L’extrémité inférieure est alors ouverte et le liquide est évalué. Si les résultats sont positifs, la VV est effectuée. Si les résultats sont négatifs en raison de l’absence de liquide ou d’un liquide épais sans spermatozoïdes, aucune connexion n’est faite et le patient ne paie que des frais d’exploration, qui sont moins élevés que ceux d’une VV. L’extrémité supérieure demeure intacte et la cicatrice est minime. Le patient peut subir une VE et un prélèvement de sperme dans une salle d’opération à une date ultérieure. Si les résultats du liquide à l’extrémité inférieure sont équivoques (liquide aqueux ou clair, mais sans spermatozoïdes), le patient et son médecin peuvent décider d’effectuer une VV ou non. La même étape se répète de l’autre côté. Peu importe le temps écoulé entre la vasectomie et l’inversion, la plupart des patients obtiendront un résultat positif des deux côtés, subiront une VV des deux côtés et retrouveront la présence de spermatozoïdes dans l’éjaculat.

La troisième approche est la plus sensée pour les hommes dont l’intervalle est court (moins de 10 ans) et dont les résultats physiques sont positifs. Pourquoi dépenser des milliers de dollars pour une salle d’opération et une anesthésie quand les chances de succès d’une intervention en cabinet sont excellentes? La deuxième approche peut être envisagée lorsque l’intervalle est plus long.